Donuk Omuzda Fizik Tedavi

Omuz kompleksine yapışan 17 kas vardır. Stabil bir kas aktivasyonu 17 kasın ahenk içinde çalışmasıyla elde edilir.Bu mekanizmanın bozulmasıyla korakohumeral ligamentteki kalınlaşma ve kontraktür oluşumu sonrası dış rotasyon hareketinde kısıtlanma ile seyreden bir tablo karşımıza çıkıyor. Etiyolojisi tam olarak aydınlatılamamasına karşın bir takım varsayımlar mevcuttur.Sempatik aktivitenin artmasıyla eklem çevresindeki dokulara yeterli oksijenin sağlanamaması sonucu omuz kapsülünde fibröz çoğalma,artmış serum lipitleri,diyabet , travma ve cerrahi sonrası uzun bir dönem  hareketsiz kalmış bir omuz tablonun bir kısmını oluşturmaktadır.

Aslına bakılırsa donuk omuzda etiyolojiden ziyade yarattığı limitasyonlar daha çok göz önünde bulundurulmalıdır. Çünkü ilerleyen seyirde hastalık , kişinin günlük yaşam aktivitelerindeki bağımsızlığını ve yaşam kalitesini azaltan bir tablo çizer. Şöyle ki, donuk omuzda kapsüler esneklikte azalma nedeniyle eklem boşluğunda daralma meydana gelir ve kişi omuz eklemindeki kısıtlılığı  kürek kemiğini kullanarak  azaltmaya çalışır. Bu durum  geceleri uyandıran  belirgin  bir ağrı ve yaygın bir kısıtlılık  hissinin oluşmasına zemin hazırlar. Sonrasında  omuz ekleminde hemen hemen bütün planlarda hareketlilik azalır.

Bilindiği üzere donuk omuzda temel patoloji  stabilizasyonu sağlayan, glenohumeral ekleme katılan ligamentler ve kapsülde meydana gelen skar ve kontraktürdür. Kontraktür özellikle subscapularis ve supraspinatuskası,rotatör intervali olarak adlandırılan üçgen bölge ve korakohumeralligamenttedir.Rotatör intervalindeki kalınlaşma başta dış rotasyon olmak üzere tüm planlarda ileri derecede hareket kaybına yol açar.Korakohumeralligamentte kalınlaşma ve kontraktür sonrası dış rotasyonun kısıtlanması donuk omuz için tanı koydurucudur.

Omuz kinematiğinin belirgin şekilde değişiklik gösterdiği donuk omuzda kürek kemiği yukarı hareket eder  ve humerus(üst kol kemiği) başı öne doğru yer değiştirir. Kişide bunlardan kaynaklanan   (bilmiyorum der gibi )omuz silkme işareti görülür. Ağrıdan ve kısıtlılıktan kaynaklanan kifoz artışı ve omuzların öne düşmesi gibi postüral deformasyonlarda beraberinde seyreder.

Günlük hareketlerle başlayan , geceleri uyandıran ve deltoid kası üzerinde yoğunlaşan ağrı,kişiden duyduğumuz ilk şikayetlerdir ve bizim için en önemli semptomatik tedavi basamaklarındandır. Ağrı, fizyolojik açıdan bir şeylerin yolunda gitmediğine dair bizi yönlendirir. Ağrı halinin kronikleşmesi bir çok parametrenin belirginleşmesine ortam hazırlar. Bu sebeple kısa sürede kontrol altına alınan ağrı, günlük yaşam aktivitelerine bağımsızlığın tam olarak sağlanmasına ve yaşam kalitesinin artmasına olanak sağlar.Bu amaçla kullanılan  farklı yöntemler mevcut olsa da elektroterapi ajanları etkisinin uzun sürmesi , kolay uygulanabilirliği  ve yan etkisinin olmaması nedeniyle oldukça etkin bir şekilde kullanılır. Ağrı konusundaki etkileri nedeniyle TENS pratikte en çok kullandığımız elektraterapi modalitesidir ve 60-120 Hz değerine sahip TENS in konvansiyonel çeşidi,deltoid kas üzerine  15-20 dk kadar uygulanır.

Dolaşımın lokal olarak arttığı ödem(şişlik) gibi fizyolojik bir durum mevcut ise akut dönemde coldpack(soğuk uygulama)uygulanır.bunoktada soğuk uygulamanın oluşturabileceği komplikasyonlar göz önünde bulundurulmalıdır. Coldpack damar çeperlerini daraltarak vazokontrüksiyonu sağlar bu sayede bölgeye giden kan akımını azaltır ve şişlik olan  bölgede olumlu etki sağlar. Bu kapsamda  kişi ilk 2-7 dklar arasında irite olsa da 5-12 dk lar arasında ağrı kesici  etkiyi hisseder,12-15  dakikalar arasında ise derin dokularda damar çeperlerini genişleterak vazodilatasyon sağlar. Uygulama süresi 15 dkyı geçmemelidir aksi takdirde buz yanıklarına sebebiyet verebilir.

Donuk omuzda ağrıyı yok etmeden eklem limitasyonunda azalma sağlamak oldukça güç.Elektroterapi modalitelerinin ağrı üzerinde olumlu etkisi olduğunu kabul etsek de tek bir yöntem hastalığın doğal gidişi üzerine olan etkiyi belirleyemez. Bu nedenle ek olarak tedavi edici egzersizler programa dahil edilir ki, donuk omuzda kısıtlılık nedeniyle ilk etapta germe ve mobilizasyon egzersizlerini kullanırız.Sonrasında ise Eklem hareket açıklığı sağlandıktan sonra kuvvetlendrime egzersizleri ile stabil omuz kompleksini yakalamaya çalışırız. Ancak ağrılı ve agresif germe işlemleri mikro yırtık oluşumunu arttırıp daha fazla skar ve adhezyon oluşmasına neden olur.Bu nedenle ağrılı germeler yerine ağrı sınırında yada miyofasial germelerin kullanılması ve dokuya saygı gösterilmesi taraftarıyım.

Özellikle kapsüldeki kalınlaşma sonucu oluşan hareket kısıtlılığında  posterior kapsül germe ile anlamlı ölçüde eklem hareket açıklığı kazanılır ve posterior kaymayı içeren mobilizasyonlar özellikle dış rotasyonu geliştirmede etkindirler. Kolda  iç rotasyon ve adduksiyondan sorumlu olan supskapuler kas ve omuz ekleminde kola en kuvvetli ekstansiyon yaptıran aynı zamanda iç rotasyon ve adduksiyonda da katkısı olan latissmus dorsi  üzerinde aşırı gergin bir hat ve fibröz bantlar oluşması sonucu  kolun dış rotasyonu ve elevasyonu kısıtlanır.Bu amaçla subskapularise ve latissmus dorsi’ye  yönelik ,myofasial relaksasyon teknikleri ve fonksiyonel germeler ve terapötik egzersizler uygulanır.

Humerusun glenoide fiksasyonunda supraspinatus ve deltoid her ne kadar birlikte çalışsalarda deltoid  kası mekanik olarak bu konuda daha avantajlıdır. Bu kasların tendonlarına yapılan transvers friksiyonlar  mobilize edicidir ve abduksiyon yönünde fonksiyonel germeler eklem hareket açıklığı kazanmada etkindir. Abduksiyon hareketi sırasında supraspinatustendonunda hissedilen ağrı için  derin ısıtıcı olan ultrason 8 dk süreyle 1.2-1.5w/cm2 dozunda uygulanabilir.Bunun yanında omuz kompleksi ile ilgili olan M.trapezius,M.rhomboids,M.serratus anterior,M.biceps brachii gibi kaslarda değerlendirilir ve terapötik egzersizlerle desteklenir.

Son olarak donuk omuz vakalarının değerlendirilmesinde hiç şüphesiz dikkat edilmesi gereken kriterler mevcuttur.Bunlar,skapula ve omuzu çevreleyen kas zincirleri arasındaki dengedir. Zira, kas inbalansı söz konusu olması ister istemez postüral problemlere yol açmakta ve hareketliliği belirgin düzeyde kısıtlamaktadır. Bu kapsamda abduksiyon ve dış rotasyonun değerlendirilmesi günlük yaşamda elzem olmasından ötürü önemlidir.

Hastalık gidişatı açısından öngörülebilir bir tutum sergilese de, hastadan hastaya benzersiz farklılıklar gösterebilir. Bu kapsamda hastanın şikayetlerinin dinlenmesi ve günlük yaşamdaki etkilenimlerinin doğru analizi önem arz eder. Bu noktada çözüme ulaşmada ilk hedeflenen, objektif değerlendirilmelerin pekiştirilmesi yönünde olmalıdır.